Adverse drug reaction form arabic نوع التقريرأوليمتابعةمصدر التقريرالأقاربالاختصاصات الصحيةمريضالمقالاتغير ذلكالمريضالاسمالجنسذكرانثىاخرحاملنعملاالشهرالعمرالوزنالطولالبلدالمنتج المشتبه بهاسم الدواء *الشكل الدوائيالإجراء المتخذقطع الدواءزيادة الجرعةتقليل الجرعةلم يتم التغييرغير معروفكمية الجرعة اليوميةطريقة إعطاء الدواءقوة الدواءالغرض من استخدام الدواءرقم الوجبةالاعراض المشتبه بها ونتائجهاوصف الأعراض *تاريخ بدء الاعراضتاريخ بدء الاعراضتاريخ بدء أخذ الدواءتاريخ التوقف عن أخذ الدواءخطورة الدواءخطير: (مميت, مهدد للحياة, يؤدي الى اعاقة, يؤدي الى الدخول للمستشفى, إطالة فترة الدخول الى المستشفى)غير خطيرمذكور في النشرة الداخليه وSmPCنعملاوضع المريضتعافيلا يوجد تحسنتحسنغير معلومالمرسلالاسمعنوان المكتبرقم الهاتفالبريد الالكترونيالأدوية المصاحبة والتاريخالأدوية المصاحبة وتاريخ الاعطاء:التاريخ (التشخيص, الحساسية) و الامراض الاخرىتقييم المسببالتاريخ (التشخيص, الحساسية) و الامراض الاخرىنعملاغير معلومتعود الاعراض بعد إعادة استخدام الدواء (Re-challenge):نعملاغير معلومارسال
